Câncer colorretal, também chamado de câncer de intestino, é um tumor que se desenvolve na parte do intestino grosso chamada cólon ou no reto (parte final do intestino). É o terceiro tipo de câncer mais comum no Brasil, com mais de 40 mil novos casos estimados por ano. Grande parte dos casos de câncer de intestino se originam a partir de pólipos, lesões benignas que crescem na parede interna do intestino grosso. A sua aparição é incidental na imensa maioria dos pacientes, porém em um pequeno grupo de pacientes, um fator hereditário pode estar presente e deve ser identificado, para que os descendentes possam ser rastreados.

Esses tumores podem se desenvolver lentamente, evoluindo a partir de alguns tipos de pólipos, ou aparecer inicialmente como tumor maligno. Podem ser prevenidos (ressecção dos pólipos) ou diagnosticados precocemente com a colonoscopia. Nos casos em que não existe suspeita de hereditariedade, esta prevenção deve ser iniciada aos 45 anos de idade.

                    Principais Sintomas

                    Principais Fatores de Risco

                    Diagnóstico

Alguns exames são realizados no intuito de diagnosticar o câncer, sendo os mais comuns:

»Pesquisa de sangue oculto nas fezes: o paciente irá coletar uma amostra de fezes, conforme orientação do laboratório, onde será pesquisado a presença de vestígios de sangue;

»Colonoscopia: Esse exame é um exame endoscópico com um aparelho bem fino e flexível, que consegue visualizar as porções do cólon, além do reto e do sigmóide. Apesar de os tumores colorretais localizarem-se mais frequentemente nas suas porções mais próximas ao ânus, boa parte dos tumores pode se localizar nas porções iniciais do cólon e, por isso mesmo, serem mais difíceis de se diagnosticar e causarem menos sintomas.
Os exames sugerem a doença, mas o diagnóstico da doença é feito através de biópsia endoscópica (Retosigmoidoscopia ou Colonoscopia) com estudo histopatológico.

                    Tratamento

O tratamento é a retirada completa da lesão. Se as lesões forem grandes e não for possível sua ressecção por via endoscópica a cirurgia faz-se necessária. A cirurgia é realizada retirando a parte do intestino afetada e os linfonodos próximos a esta região. Muitos tumores do reto são tratados com cirurgias que preservam o esfíncter anal, através da utilização dos grampeadores, evitando assim as colostomias.

                    Tratamento Complementar

Após o tratamento cirúrgico, a radioterapia associada ou não à quimioterapia pode ser utilizada para diminuir a possibilidade da volta do tumor (recidiva). Quando a doença está disseminada, com metástases para o fígado, pulmão ou outros órgãos, as chances de cura diminuem.

                    Prevenção

Uma dieta rica em frutas, vegetais, fibras, cálcio, folato e pobre em gorduras animais é considerada uma medida preventiva. A ingestão excessiva e prolongada de bebidas alcóolicas deve ser evitada.
Como prevenção primária é indicada uma dieta saudável e a prática de exercícios físicos.

                    Detecção precoce

O câncer colorretal quando detectado em seu estágio inicial possui grandes chances de cura, diminuindo a taxa de mortalidade associada ao tumor. Pessoas com mais de 50 anos devem se submeter ao exame de colonoscopia. Os indivíduos que têm fatores de risco devem ter um acompanhamento diferenciado.

A Fissura anal é uma ferida na região anal, única ou múltipla, na forma de um grão de arroz. Pode ser aguda, geralmente causada por trauma local como fezes ressecadas, muito esforço para evacuar, diarréia, uso de papel higiênico, etc., ou pode ser crônica, cuja causa mais comum é o aumento da pressão de um dos músculos do ânus: o esfíncter anal interno. Esse músculo é circular e se localiza na parte mais interna do ânus (daí seu nome). Ele não obedece a comandos voluntários, ou seja, não é controlado pela vontade do paciente. Quando o seu tônus de contração aumenta muito, toda evacuação pode ser traumática, produzindo a fissura.
 

                   Sintomas
 

Os principais são: dor importante durante a evacuação, sensação de ardor ou queimação anal após a evacuação, sangramento anal geralmente discreto (percebe-se um pouco de sangue no papel higiênico ou um "risco" de sangue nas fezes). Esses sintomas podem ser acompanhados por uma sensação, por vezes dolorosa, de inchaço ou de um "caroço" no ânus.


                   Diagnóstico

O diagnóstico de fissura anal é feito pela simples inspeção da região anal, afastando-se a pele lateralmente, expondo a mucosa (revestimento interno) do canal anal. O aspecto visual e a história pregressa do paciente são suficientes para diferenciá-la entre aguda e crônica. Nestes casos normalmente não se realiza o exame proctológico completo na primeira consulta, pois a passagem de qualquer aparelho para exames mais aprofundados pode provocar muita dor.

Eletromanometria anorretal – é de fundamental importância no diagnóstico de fissura, pois define se existe ou não hipertonia do esfíncter anal interno, a sua extensão e o local de maior e menor pressão, importantíssimo na orientação do tratamento.

                   Tratamentos

O tratamento clínico visa evitar fatores que podem desencadear a fissura. A regularização do hábito intestinal, tratamento de diarréia aguda ou crônica, mudança de hábitos de higiene, etc.

Um grupo de medicações que vem sendo utilizado com sucesso são os Bloqueadores de Canal de Cálcio, que promovem um relaxamento do esfíncter do ânus, diminuindo a dor e facilitando a cicatrização. Esses medicamentos devem ser manipulados de acordo com a  prescrição médica.

Também são utilizadas pomadas que podem ser aplicadas na região para aliviar o processo inflamatório e a hipertonia do esfíncter interno, obtendo, em vários casos, a cura definitiva do processo.

O tratamento cirúrgico inicial visa tratar a hipertonia, enfraquecendo o músculo interno do ânus. O método mais antigo de tratamento era a dilatação anal, que provocava a ruptura das fibras musculares deste músculo, deixando-o mais fraco. Porém este tipo de tratamento tinha um alto índice de incontinência anal.

Posteriormente se desenvolveram técnicas que propiciam um rompimento mais controlado destas fibras musculares (as esfincterotomias), diminuindo o risco de incontinência. Por isso é fundamental uma Eletromanometria pré-opertaória para orientar este procedimento, diminuindo mais ainda o risco de incontiência anal.

Outro tratamento mais recente é a utilização da Toxina Botulínica no músculo interno do ânus, provocando um relaxamento que melhora a hipertonia. Tem um ótimo resultado clínico, porém a taxa de reaparecimento da fissura é maior que na esfincterotomia. Tem a grande vantagem de ser autolimitado, ou seja, se o paciente apresentar incontinência após a injeção, ela regridirá em 4 a 6 meses.

Hemorróida é o nome que se dá para o desenvolvimento de varizes (como as varizes nas pernas) nas veias do reto. Geralmente estas varizes se desenvolvem nas 3 veias principais, por isso a maioria dos pacientes tem 3 hemorróidas. As causas da hemorróida ainda são bastante controversas, mas possivelmente existem vários fatores que, associados, desenvolvem a hemorróida. É um problema frequente na população geral e uma das principais razões que faz alguém procurar um Coloproctologista. Existem dois tipos de hemorroidas: internas e externas, de acordo com a posição. As externas se formam no canal anal e região externa, sendo recobertas por uma pele bastante sensível. As internas estão na parte bem interna do ânus e são recobertas pela mucosa intestinal.

A classificação em graus valoriza o tamanho da hemorroida e orienta o tratamento, mas nem sempre esta correlacionada com os sintomas.

    »Grau I: não há exteriorização da hemorróida;
    »Grau II: a hemorróida exterioriza-se no momento da evacuação, mas retorna para dentro do canal anal espontaneamente;
    »Grau III: há exteriorização da hemorróida e há necessidade de redução digital (empurrar com o dedo) para dentro do canal anal
    »Grau IV: permanece constantemente exteriorizada.

               

                    Sintomas
 

Ao contrário do que a maioria dos pacientes acha, a hemorróida costuma ser indolor. Quadros de dor importante durante a evacuação sugerem mais fissura anal que hemorróida.

O sintoma mais comum é o sangramento durante a evacuação, que costuma ser mais intenso que na fissura anal (pinga no vaso ou tinge a água com sangue). Estes sangramento também costumam ser indolores e auto-limitados (cessam espontaneamente). Raramente se tornam tão frequentes e intensos que levam o paciente a uma anemia.

Outro sintoma, (menos comum que o sangramento) é a saída de uma "bola" após a evacuação, que pode regressar de volta para o reto espontaneamente ou com a ajuda do paciente (ter que empurrar de volta). Isto causa desconforto e, se for comprimida ou "estrangulada"pelo esfíncter do ânus, pode trombosar, aí sim provocando um quadro de intensa dor contínua que impede o paciente de sentar ou evacuar, que chamamos de trombose difusa aguda. Este quadro pode ser de tratamento cirúrgico de urgência.

As tromboses (formação de um coágulo de sangue dentro da hemorróida) geralmente não são tão dramáticas como descrito acima. Na maioria das vezes apenas uma das hemorróidas trombosa, o que provoca uma dor menos intensa e que melhora em 48 a 72 hs., mas o trombo pode levar até 30 dias para desaparecer totalmente.


                    Diagnóstico

O diagnóstico é simples de ser feito, realizado no próprio consultório, não necessitando de preparo nem sedação. Um exame adequado da região anal com anuscopia (exame do interior do canal anal) pode diagnosticar e classificar o grau da doença hemorroidária.

A Colonoscopia não é um bom exame para este tipo de diagnóstico, pois a visualização da região anal não é boa com este tipo de aparelho.


                    Tratamento

O tratamento pode ser clínico, também chamado de conservador, que se baseia nos seguintes pontos:

O tratamento com Ligadura Elástica é feito no ambulatório (consultório), não necessita de anestesia e o paciente é liberado logo após o procedimento. Esse tratamento se aplica para hemorróidas de I e II graus. Neste caso é feita uma apreensão da base da hemorróida com ligas de borracha. O incômodo é bastante discreto na grande maioria dos casos e o paciente deve seguir as orientações do seu médico.

A cirurgia propriamente dita (Hemorroidectomia), consiste em ressecar os mamilos hemorroidários. É feita sob anestesia e requer mais cuidados principalmente no pós-operatório. Por conta do corte, a dor é maior, mas tende a regredir bastante após 48h. A cicatrização final se dá após quatro semanas a 8 semanas  em média, mas após quinze dias o paciente já consegue voltar às suas atividades habituais.

Outras opções cirúrgicas são o grampeamento, utilizando um aparelho que promove a ressecção dos mamilos hemorroidários (PPH®) e o uso do THD esta última conhecida por desarterialização hemorroidária transanal, é feita sem cortes, ocorrendo a sutura dos vasos sanguíneos que fornecem sangue à hemorroida, sendo comum nos graus 3 e 4. Essas técnicas se aplicam a hemorróidas que tem um componente de prolapso importante. A vantagem destes procedimentos é provocar menos dor e uma recuperação é mais rápida, pois não há feridas externas. Nem todos os casos podem ser tratados por estas técnicas e é importante que o Coloproctologista avalie,  discuta com o seu paciente e individualize a melhor opção para cada caso.

Outras técnicas também são descritas para tratamento de hemorróidas são: uso de infravermelho e raio laser,  esclerose e a congelação. Mas por não serem muito difundidas, às vezes terem um custo elevado e não acrescentarem tantos benefícios em relação às demais, não foram incorporadas à maioria dos serviços.

A Incontinência Fecal ou Anal pode causar grande constrangimento e queda da qualidade de vida, devido ao isolamento social que pode impor a estes pacientes. É uma afecção que atinge de 1 a 7.4% da população geral, segundo mostram os estudos. Sua incidência em pacientes geriátricos hospitalizados varia de 10 a 25%, e chega a 35% nos pacientes institucionalizados. Nos EUA é a 2ª maior causa de internação destes pacientes em asilos. Nossa experiência mostrou que 76% dos casos são mulheres, na sua grande maioria acima dos 40 anos de idade.
 

                    Sintomas

O paciente com incontinência fecal apresenta incapacidade de conter as fezes dentro do reto, o que gera situações constrangedoras de escape de gases, fezes ou secreção mucóide (transparente), na roupa ou no protetor (fralda). Esta condição gera sérios problemas para os pacientes - adultos e crianças - principalmente na esfera social e de convívio familiar

                    Diagnóstico

Incontinência fecal não é uma doença, mas sim um sintoma resultante de uma ou, na maioria das vezes, várias alterações que resultam no desenvolvimento da incontinência. Uma história detalhada dos antecedentes do paciente é fundamental para a determinação das possíveis causas. Esta história deve abranger: idade de aparecimento, número e tipo de parto (s), cirurgia pregressa (principalmente na região anal), incontinência urinária associada, medicamentos em uso, doenças associadas, hábito intestinal, história de prisão de ventre, presença de diarréia, etc.

As causas mais comuns são as traumáticas. Entre estas causas temos: parto vaginal sem fórcipe, que pode causar lesão muscular oculta no assoalho pélvico e/ou musculatura anal em até 35% das pacientes. Nos casos em que foi utilizado fórcipe, a lesão oculta pode estar presente em quase 100% dos casos. Geralmente causam incontinência de aparecimento tardio (20 a 30 anos após o parto), mas podem causar sintomas de incontinência imediatamente após o parto.

Cirurgias na região do ânus (como cirurgia para hemorróidas, fístulas, fissura anal, etc.) também são uma causa importante de trauma, geralmente desencadeando incontinência precocemente (por vezes logo após a cirurgia). Cerca de 18% dos pacientes incontinentes relacionam o aparecimento da incontinência a uma dessas cirurgias. Cirurgias na região do intestino grosso e reto, períneo, radioterapia e outras, também podem dar início a um quadro de incontinência fecal.

Doenças do próprio intestino, como doença de Crohn, Retocolite Ulcerativa, Síndrome do Intestino Irritável com diarréia, podem provocar episódios de incontinência, mesmo em pacientes com musculatura anal normal.

Outras causas orgânicas são as de origem no sistema nervoso (neurogênicas), podendo ser divididas em periféricas (lesão de nervo Pudendo durante o parto vaginal, diabete, acidentes com lesão de medula espinhal, meningomielocele) e em centrais (doença de Parkinson, Esclerose Sistêmica e outras).

Sejam quais forem as causas, a investigação deve ser feita baseada na história do paciente. Os exames mais comumente utilizados nesta investigação (após exame proctológico e, por vezes, ginecológico) são: Eletromanometria anorretal, Ultrassonografia Endoanal, Eletroneuromiografia do nervo Pudendo e, por vezes, Cinedefecografia.

                    Tratamento

O tratamento clínico deve abordar, na medida do possível, cada anormalidade detectada durante a investigação. Em todos os casos, alguns cuidados são importantes como a melhora da consistência das fezes, melhora da eficiência da evacuação (esvaziamento do reto), alterações de hábito de higiene e, se necessário, a diminuição da velocidade do trânsito intestinal.

O biofeedback é um tratamento que visa treinar o paciente para obter maior eficiência no uso da musculatura do ânus (melhor força e resistência muscular), melhorar a sensibilidade retal e coordenação motora. É um tratamento indolor, sem contraindicações ou efeitos colaterais, com alto índice de sucesso na melhoria dos sintomas.

Várias cirurgias são usadas no tratamento da incontinência fecal, como: esfincteroplastias, soluções de preenchimento, implante de esfíncter artificial, eletro-modulação sacral, etc. Todas estas cirurgias tem resultados variáveis, e os melhores resultados são obtidos com a correta seleção dos pacientes, baseada na investigação funcional pregressa.

De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA) o câncer colorretal é o terceiro tipo de câncer que mais acomete os homens, ficando atrás apenas do câncer de pulmão e próstata. Entre as mulheres, é o segundo mais incidente. 
Mesmo não apresentando uma causa específica, a neoplasia colorretal pode ser mais frequente em indivíduos que estão acima do peso, consomem bebidas alcoólicas e não se alimentam de maneira saudável. Além desses fatores, a idade também pode contribuir para o surgimento da doença, uma vez que acima dos 50 anos de idade os riscos são maiores. Além da existência de histórico familiar desta patologia.
 

                    Sintomas
 

Geralmente, a neoplasia colorretal não apresenta sintomas quando em estágio inicial. Porém, com o avanço da doença, podem surgir sinais de alerta como:

Neste último caso, as fezes revelam muito sobre a saúde intestinal e por isso é fundamental estar atento ao seu formato, pois se estiverem finas e compridas, podem indicar neoplasia colorretal.  Caso algum desses sintomas seja percebido, é fundamental consultar o médico imediatamente para realizar uma avaliação mais detalhada e iniciar o tratamento adequado para a doença.

                    Diagnóstico
 

A neoplasia colorretal possui sintomas bem parecidos aos de outras patologias e conforme dissemos, pode não apresentar sintomas inicialmente. Assim sendo, então, somente um diagnóstico preciso para a confirmação da doença.
Em geral, é indicada a colonoscopia para identificar possíveis alterações no intestino. O diagnóstico também requer uma biópsia, isto é, a análise de um fragmento de tecido retirado da lesão.


                    Tratamento

Em estágios iniciais, é feita apenas a retirada dos pólipos e demais alterações. Mas, a principal forma de tratar a doença é através da cirurgia de retirada de parte do intestino acometido pelo tumor. Também estão associadas à cirurgia a radioterapia e se necessário, a quimioterapia para ajudar a diminuir a chances de recidiva da doença.

Um pólipo que cresce na parede intestinal ou retal se projeta para o interior do intestino ou do reto e pode ser não canceroso (benigno), pré-canceroso (adenomatoso) ou canceroso (carcinoma maligno). Os pólipos variam consideravelmente de dimensão, e quanto maiores, maiores os riscos de serem ou de se tornarem cancerosos (ou seja, são pré-malignos). Os pólipos podem crescer com ou sem uma haste (um pedaço fino de tecido que junta o pólipo à parede intestinal, semelhante à maneira pela qual o pescoço se junta à cabeça no corpo).
 

Existem muitos tipos de pólipos, porém os médicos costumam classificá-los em:

    »Pólipos adenomatosos
    »Pólipos não adenomatosos

Os pólipos adenomatosos constituídos principalmente por células do epitélio glandular interno do intestino grosso são provavelmente pré-cancerosos.

Os pólipos não adenomatosos podem se desenvolver a partir de muitos tipos de células, incluindo as células não glandulares que revestem o intestino, células adiposas e células musculares. Alguns pólipos não adenomatosos são causados por outras doenças, por exemplo, os pólipos inflamatórios que se desenvolvem em pessoas com colite ulcerativa crônica. Pólipos não adenomatosos são menos prováveis de serem pré-cancerosos.
 

                    Sintomas
 

A maioria dos pólipos é assintomática. Quando há sintomas, o mais frequente é a hemorragia retal. Um pólipo grande pode causar cólicas, dores abdominais, obstrução ou intussuscepção (um segmento do intestino desliza para o interior de outro segmento, como partes de um telescópio). Os pólipos grandes com projeções minúsculas em forma de dedos que podem apenas ser vistas por microscópio (chamado adenomas vilosos) podem secretar água e sais, provocando diarreia líquida excessiva que pode resultar em uma queda da concentração de potássio no sangue (hipocalemia). Por vezes, um pólipo retal com um talo grande pode deslizar pelo intestino e aparecer no ânus.

                    Diagnóstico

O médico pode sentir pólipos ao inserir um dedo enluvado no reto, mas geralmente os pólipos são descobertos quando a colonoscopia é realizada para exame completo do intestino grosso. Esse exame completo e confiável é realizado porque normalmente há mais de um pólipo, e qualquer um deles pode ser canceroso. Durante a colonoscopia, todo pólipo que for encontrado será removido e examinado quanto à possibilidade de haver câncer.


                    Tratamento

Os médicos geralmente recomendam a extração total dos pólipos do intestino grosso e do reto, devido à possibilidade de se tornarem cancerosos. Os pólipos são extraídos por colonoscopia, utilizando-se um instrumento cortante ou um laço de arame eletrificado. Se o pólipo não puder ser removido durante a colonoscopia, talvez seja necessário realizar cirurgia abdominal.

Se um pólipo for canceroso, a necessidade de tratamento adicional depende da probabilidade da disseminação do câncer. O risco de disseminação é determinado pelo exame microscópico do pólipo extraído. Se o risco for baixo, não é necessário outro tratamento. Se o risco for alto, o segmento afetado do intestino grosso é extraído cirurgicamente e, em seguida, as partes seccionadas do intestino são reunidas e suturadas.Quando um pólipo for removido em uma pessoa, o médico realiza uma colonoscopia para avaliar todo o intestino grosso e reto. Colonoscopias de acompanhamento são realizadas de acordo com intervalos diferentes dependendo de muitos fatores, inclusive o número, o tamanho e o tipo dos pólipos. Caso não seja possível realizar uma colonoscopia, uma radiografia com enema de bário ou uma colonografia por tomografia computadorizada (TC) pode ser realizada para visualizar o intestino grosso.

Um pólipo é uma massa de tecido que se projeta a partir da parede de um espaço vazio, como o intestino (consulte também pólipos do cólon e reto). A polipose adenomatosa familiar ocorre em uma a cada 8.000 a 14.000 pessoas. Os pólipos estão presentes em 50% das pessoas até os 15 anos de idade e em 95% das pessoas até os 35 anos de idade. Em praticamente todas as pessoas não tratadas, os pólipos se desenvolvem em câncer do intestino grosso ou do reto (câncer colorretal) por volta dos 40 anos.
 

Pessoas com polipose adenomatosa familiar também têm maior risco de desenvolver câncer no duodeno, pâncreas, tireóide, cérebro e no fígado. Pessoas com polipose adenomatosa familiar podem desenvolver outras complicações (anteriormente chamadas de síndrome de Gardner), particularmente vários tipos de tumores não cancerosos. Esses tumores não cancerosos se desenvolvem em qualquer parte do corpo (por exemplo, na pele, no crânio ou na mandíbula).


                    Sintomas

Os sintomas de polipose adenomatosa familiar são os mesmos de outros pólipos cólicos. A maioria das pessoas não têm sintomas, mas em alguns casos há hemorragia retal. Geralmente, a hemorragia ocorre apenas em quantidades microscópicas.


                    Diagnóstico

O diagnóstico de polipose adenomatosa familiar é feito por meio de uma colonoscopia.

Exames genéticos também são recomendados para pessoas com polipose adenomatosa familiar. Os parentes diretos devem também realizar o exame genético. Se não for possível a realização do exame genético, os parentes devem realizar exames preventivos uma vez ao ano com sigmoidoscopia (exame da parte inferior do intestino grosso, com um tubo de visualização) a partir dos 12 anos, e com menor frequência a cada década.

Filhos de pessoas com polipose adenomatosa familiar podem ser examinados quanto à presença de um tipo de câncer hepático (hepatoblastoma) entre o nascimento até os cinco anos de idade.


                    Tratamento

Uma vez que quase todas as pessoas com polipose adenomatosa familiar apresentam câncer, os médicos geralmente recomendam a realização de cirurgia logo após o diagnóstico ser confirmado. Há vários procedimentos. A extração completa do intestino grosso e do reto (chamada colectomia total ou proctocolectomia) elimina o risco de câncer. Como a pessoa não terá mais reto, a extremidade cortada do intestino delgado é permanentemente conectada a uma abertura cirúrgica na parede abdominal (ileostomia). Os resíduos corporais são eliminados por ileostomia e depositados em uma bolsa descartável.

Como alternativa à ileostomia, às vezes o médico pode remover o intestino grosso e apenas o revestimento do canal anal (os pólipos crescem no revestimento). Em seguida, é possível que a extremidade do intestino delgado seja adaptada em uma bolsa conectada ao ânus. A bolsa funciona de certa forma como um reto, eliminando a necessidade de ileostomia.

Como alternativa à ileostomia, pode-se remover apenas o intestino grosso e unir o reto ao intestino delgado. Esse procedimento não elimina a possibilidade de desenvolvimento de pólipos retais que, por sua vez, podem se transformar em câncer. Em seguida, a porção restante do reto precisa ser examinada por sigmoidoscopia com frequência com a finalidade de extrair novos pólipos. No entanto, se aparecerem pólipos novos muito rapidamente, deve-se também extrair o reto.

Depois que todo o reto e o intestino grosso de uma pessoa foi removido, ela deverá realizar uma endoscopia gástrica e da parte superior do intestino delgado (duodeno) em intervalos regulares, para tentar detectar a presença de câncer. É possível que o médico também recomende à pessoa que realize exames preventivos todos os anos.

Alguns anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) estão em estudo para determinar sua capacidade de reverter a formação de pólipos em pessoas com polipose adenomatosa familiar e em pessoas com pólipos ou câncer de intestino grosso. No entanto, os efeitos desses medicamentos são provisórios e os pólipos retomam seu desenvolvimento após a suspensão do tratamento.